问：【高分求助医学高手】化疗药物外渗，如何补救？
答： 药物外渗是静脉应用化疗药物常见的并发症，发生药物外渗后若处理不当，轻者引起局部红肿、硬痛、静脉炎，重者周围组织坏死。因此，一方面要预防及减少其发生率，另一方面，当药物外渗发生后，如何及时有效地治疗是护理人员需要认真解决的问题。近几年来，我们在门诊科化疗发生药物外渗患者除常规应用冰敷的基础上，加上如意金黄散湿敷，取得满意效果，现报告如下。1临床资料观察化疗药物外渗患者28例，男12例，女16例。年龄20～72岁，平均年龄45岁。均为表皮未破损者。发生外渗的药物有表阿霉素、环磷酰胺、米托恩醌、足叶乙甙、长春新碱、柔红霉素等。注射部位:上肢静脉滴注20例，下肢静脉滴注8例，1例患者发生周围组织坏死。病变范围2～10cm2，伴有不同程度的疼痛。2材料与方法2.1材料如意金黄散（主要成分:黄连、大黄、白芷、厚朴、天花粉）、醋适量、冰袋、塑料薄膜、胶布。2.2方法（1）冰敷方法:将冰袋用毛巾包裹，置于渗出部位，冰袋温度升高要及时更换。冰敷时间12～24h为宜。冰敷过程中注意观察皮肤颜色，防止局部冻伤。（2）湿敷方法:取适量醋，将如意金黄散调成浆糊状，均匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封闭在纱布上，以防止药物外渗，使之直接吸收。更换3次/天（根据情况可增加换药次数），以便持续发挥作用。对周围组织有渗出、硬结的患者可先用地塞米松加利多卡因进行环形封闭后，再敷本品。2.3疗效观察及结果治愈标准:红肿消失，疼痛消失，硬块变软，局部皮肤颜色及弹性恢复正常。未愈为未达以上标准。结果见表1。表1两组方法治疗结果（略）3讨论3.1化疗药物外渗对局部组织的影响长春新碱、表阿霉素等均为较强的刺激药物，药物外渗刺激静脉及皮下组织，造成无菌性炎症。药物外渗后，一些活化因子如5-羟色胺等，游离至组织间隙，刺激末梢神经，造成局部疼痛及肿胀［1］。另一方面，化疗药物本身的理化因素，如药物的酸碱度、渗透压以及药物的浓度、化疗药物对细胞代谢的影响是引起静脉化疗外渗的原因之一。3.2冰敷对局部组织的作用近代学者认为，冰敷不仅可以减少局部余热对有活力组织的继续损伤，而且可以降低局部组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻局部水肿程度，并有良好的止痛作用。另一方面，冰敷使血管收缩，降低血管通透性，减少渗出，减少药物吸收，可使某些局部破坏因子灭活，同时，冰敷可使神经末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛或缩短疼痛时间及对组织细胞的损害［2］。3.3如意金黄散对外渗药物的作用机制如意金黄散中的黄连含有小蘖碱、黄连碱、甲黄碱及棕榈碱等，同时黄连对局部组织具有活血化淤、消炎止痛作用。大黄有效成分为蒽醌衍生物，有较强的抗菌作用。白芷成分有白芷素、白芷醚及白芷毒素等，对皮肤真菌有广泛的抗菌作用。厚朴有宽胸行气之功效。天花粉有清热解毒的作用。3.4应用如意金黄散的注意事项本药为外用药，不可内服;忌食辛辣食物;不适用于皮肤有破溃的患者，以免加重感染;应用本药3天后，症状无改善者，应去医院就诊;药品性状发生改变时禁止使用。儿童必须在成人的监护下使用。参考文献1吴学英，田海英.仙人掌外敷治疗药物与继发性静脉炎的临床监察.中草药，1999，30（5）:363.2黎鳌.烧伤学，上海:上海科学技术出版社，2001，29.化疗药物外渗及静脉炎的防治www.shouxi.net房珂张美丽汪兰安秋妮韩莉2004-7-2416:12:00中华医学研究杂志2003年12月第3卷第12期关键词：静脉炎化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，但静脉输注化疗药物对血管有毒性刺激，加之在操作中化疗药物外渗及静脉炎时有发生。尤其是近年来异长春花碱（NVB），商品名:盖谌（国产）、诺维本（进口）对非小细胞肺癌、转移性乳腺癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌、头颈部癌有独特疗效，且神经毒性较低，目前在临床上应用广泛。由于该药有极强的刺激性，易发生外渗及静脉炎，已成为医患共同关注的问题。1发生原因化疗药物外渗及静脉炎的发生原因主要是化疗药物本身的刺激性及病人血管质量较差。许多化疗药物可对组织产生化学性刺激（刺激剂），引起化学性炎症，有的药物还可使组织形成水疱（发泡剂）。刺激剂常见为卡莫司廷依托甙、替尼泊甙、达卡巴嗪及丙脒腙等;常见发泡剂为长春花碱类如NVB，蒽环类如阿霉素及吡南阿霉素、丝裂霉素、放线菌素D、氮芥等药物。就目前临床上常用药NVB来说，具体发生的原因是由于该药为高渗性溶液，其易渗入皮下间隙，导致局部浓度过高（而且水溶液呈酸性，直接对血管有一定刺激），pH值改变引起静脉或毛细血管痉挛，局部供血减少，导致组织缺血、缺氧，从而导致外渗及静脉炎的发生。2临床表现上述药物漏出或外渗到血管外可表现为局部皮下或深部组织红肿、起泡、烧灼痛、剧痛甚至坏死、溃疡经久不愈;注入静脉可引起化学性静脉炎，表现为沿注射静脉走向的条索状红线，血管压痛，后期血管变硬，色素沉着。3预防措施化疗药物外渗及静脉炎对患者来说增添了额外的痛苦与花费，尤其是NVB外渗后产生的副作用大，严重影响医患关系，引起医疗纠纷。因此一定要防患于未然，做好充分的准备工作。（1）医患双方应做好心理准备。医生在治疗前应向患者说明可能发生的不良反应，争取理解合作，放松心情，增强对心理紧张的承受能力，如注射化疗药物时严防针头脱出或移位，用NVB后1周内不要用热水洗注射部位等。此外，护士在给药前，尤其是用NVB，心理易产生焦虑情绪，对操作产生不利影响，故应正确面对困难，消除心理障碍，以减少不良反应。（2）病人血管质量的好坏是影响静脉炎发生率的重要因素之一。要制定静脉使用计划，左右静脉交替使用，一般情况下应首选弹性好、管腔大、回流顺畅的血管。下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外一般不宜下肢静脉用药，应避免手背及关节附近部位给药。多程化疗后的患者采用锁骨下静脉流置针推注，乳癌根治术后患者严禁在患侧上肢静脉给药。（3）静脉炎的发生率与药物浓度成正比，所以要尽可能稀释药物的浓度。（4）联合用药时，先推注刺激性小的药物，再推注刺激性大的药物。如果各种药的刺激性均较大，间隔时间应长一些，一般不少于20min。应避免联合使用华蟾素等对血管刺激性大的药物，以免加重血管损伤。（5）推注药物时应证实静脉穿刺成功。输液顺利后方可用化疗药。治疗时护理人员应床旁守护，密切观察注射部位，至用药结束。由于NVB局部反应可在2～3天后出现，刚用药结束时局部可无异常。因此，用药后应常规以刺激部位为起点沿血管走向用冰袋冷敷1h，间歇1h，连续3天。据临床报道静脉反应可降低25%［1］。此外，在使用NVB前、后各用0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松5mg静滴，用药后用生理盐水冲洗静脉，可有效防止不良反应的发生。（6）最佳用药途径是深静脉置管，刺激性小，可完全避免静脉炎及外渗发生。（7）用药前医护人员应仔细参阅药品说明书。4治疗措施（1）一旦发生上述化学药物外渗，应立即停止输注，用生理盐水5ml+利多卡因5mg环型封闭，使药物稀释并冷敷。地塞米松可阻止致炎、致痛、致敏物质的释放，减轻炎症扩散，有促进组织修复的作用（糖尿病患者慎用）。利多卡因有局部麻醉止痛作用。（2）解毒剂的应用:氮芥外渗可应用10%硫代硫酸钠4ml加入注射用水6ml浸润注射于外渗部位。丝裂霉素、蒽环类药物外渗可用50%～100%的二甲基亚砜1～2ml涂敷外渗部位，亦有维生素B6局部注射用于治疗丝裂霉素外渗，VP-16、VM-26外渗可用透明质酸酶300U加生理盐水1～2ml局部注射并热敷（不宜冷敷）［2］。（3）对于NVB外渗及静脉炎处理，除封闭、冷敷外，还可以①外敷烫伤软膏;②外敷四环素可的松软膏;③如意金黄散调敷;④促愈散外敷;⑤牛黄解毒片去糖衣砸碎加75%酒精调匀外敷。以上方法也可用于其他药物外渗及静脉炎。（4）其他措施:发生外渗及静脉炎的患肢应抬高，并禁止静脉注射，患处勿受压。鼓励患者多做肢体活动，经常按摩四肢末梢血管。（5）溃疡处用生理盐水洗净，无菌纱布浸透庆大霉素或雷夫奴尔敷于创面，严格无菌操作。严重的、经久不愈的溃疡应考虑外科治疗。总之，对于化疗药物外渗及静脉炎的防治，要求我们有高度的责任心和熟练的业务技能，掌握化疗药物的特点，在应用过程中细心观察，只要及早发现、及时处理，就可做到减轻或预防不良反应的发生。参考文献1张鸿艳，郭丽娟，高琳.冰敷致静脉反应观察.护理学杂志，1999，4（2）:107.2孙燕.内科肿瘤学.北京:人民卫生出版社，2001，264.“三黄汤”加味外敷治疗化疗药物外渗致局部肿胀疼痛的疗效观察黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)是清热解毒的代表方。我们从1994～1998年用黄连解毒汤加减组成“三黄汤”加味外敷配合局部环状封闭治疗20例肿瘤患者因化疗药物外渗引起的局部肿胀、疼痛，取得较好疗效。报告如下。1病例与方法1.1病例：36例患者均经影像学、病理、细胞学检查明确诊断为肿瘤患者，住院后均采用联合化疗方案进行治疗。化疗4次以上者20例，3次以上者8例，2次以上者6例，首次住院化疗者2例。36例患者随机分为2组。治疗组20例中男5例，女15例；年龄32～76岁，平均54.6岁。肺癌5例，鼻咽癌2例，食管癌3例，胃癌4例，原发性肝癌2例，骨肉瘤2例，卵巢癌2例。对照组16例中男6例，女10例；年龄30～74岁，平均52.4岁。肺癌6例，恶性淋巴瘤2例，食管癌2例，胃癌3例，结肠癌3例。1.2治疗方法：1.2.1治疗组：用50～200mg氢化可的松对外渗区域行环状封闭；“三黄汤”加味(黄连15g，黄芩15g，黄柏15g，当归20g，赤芍15g，红花10g，川芎9g，白茅根30g，生甘草20g)每剂水煎3次，连同药渣对局部肿胀、疼痛处湿敷(24小时前湿冷敷，24小时后湿热敷至肿胀消退)，每2小时敷1次，每次持续2小时，连续用药3日为1个疗程。1.2.2对照组：局部封闭方法同治疗组；疼痛肿胀处局部用冰水或冷水冷敷，并用金黄散加凡士林外敷或外擦肤氢松软膏等，24小时后用50%硫酸镁湿热敷。2组治疗期间对于渗入皮下范围大或合并感染者，均可加用抗生素，不停止化疗。1.3疗效判定标准：用药当日局部肿胀、疼痛明显好转，皮肤起皱，用药3日后症状完全消失者为治愈；用药3日后局部少许肿胀、疼痛不明显，仍须继续治疗1～3日者为有效；用药3日后局部仍肿胀、疼痛，症状缓解不明显，甚至个别患者出现局部溃烂、坏死，改用其他方法治疗者为无效。1.4统计学方法：采用X2检验。2结果2组疗效比较见表1。治疗组疗效明显优于对照组，经统计学检验，2组治愈率及总有效率均有显著性差异(X21=16.39，P<0.01；X22=6.50，P<0.05)。表1两组疗效比较组别例数(例)治愈〔例(%)〕有效〔例(%)〕无效〔例(%)〕总有效率(%)治疗组2015(75.0)5(25.0)0(0)100.0对照组160(0)10(62.5)6(37.5)62.53讨论3.1“三黄汤”是由黄连解毒汤加减而来〔1〕。黄连解毒汤功能泻火解毒，用于一切实热火毒、三焦热盛之证，包括热壅肌肉所致之痈疽疔毒。黄连解毒汤原为内服方，我们在黄连解毒汤基础上，加茅根、当归、赤芍、红花、川芎、生甘草组成“三黄汤”，改为外敷剂。我们认为，化疗药物渗溢血管外形成的红肿、疼痛甚至溃烂等证类似于痈疽疔毒，是因化疗药物外溢肌肤、损伤脉络，热壅血瘀所致。因此用黄连、黄芩、黄柏泻火解毒，茅根清热利水、凉血止血，当归、红花、赤芍、川芎活血化瘀，消肿止痛，生甘草泻火解毒、缓急定痛、去凑清热、泻火解毒、凉血止血、活血祛瘀、消肿止痛之功，改成局部外敷，可使局部药物浓度增高，作用增快增强。3.2现代医学认为化疗药物渗漏血管外，使局部组织发生急性炎症改变，微循环改变，血管通透性增高，血浆成分渗出，白细胞粘附、趋化(浸润)，细胞受损变质。黄连、黄芩、黄柏不仅有明显抗菌作用，而且有显著的抗炎作用〔2〕；白茅根有降低血管通透性作用，从而使血浆成分渗出减少，减轻炎症〔2〕；当归、红花、川芎、赤芍能扩张血管，改善局部微循环，从而减轻局部组织的急性炎症改变；甘草中所含甘草甜素或其钙盐能解毒，对药物、细菌毒素、蛇毒等都有一定的解毒作用，可能是通过葡萄糖醛酸的结合解毒、甘草次酸类似肾上腺皮质激素样作用和甘草甜素的吸附作用来达到的，同时甘草还有抗炎、抗过敏反应的作用〔2〕。总之，“三黄汤”外敷确能使化疗药物渗漏血管外所致的急性炎症消退或减轻。3.3化疗是肿瘤内科最常用的治疗方法，在化疗时应严格按照操作规程，避免药物外渗或漏至皮下引起严重的组织损伤及坏死，遇到化疗药物外渗致局部肿胀疼痛时可用“三黄汤”加味湿热敷治疗，可使其逐渐好转。参考文献1上海中医学院．方剂学．第1版．上海：上海人民出版社，1974.39.2上海中医学院．中草药学．第1版．上海：上海人民出版社，1974．197，136，199，202，527.经腹部皮下药囊注射化疗药物引起外渗的预防和护理［作者：匿名来源：未知【字体：小大】点击数:繁体版］王艳慧摘要在对113例晚期肝癌患者进行腹部皮下药囊(埋入囊)灌注化疗过程中，发现化疗药物外渗7例，根据药液渗漏不同原因，总结了相应的预防措施以及渗漏后必要的护理措施。关键词皮下药壶药物外渗护理KeywordsSubcutaueouspotDrugleakageNursing腹部皮下植入式药囊灌注化疗适用于失去手术机会的中、晚期肝癌的治疗。方法是分别在上腹部及右下腹部作一切口，分离皮下组织使之可容纳化疗药囊，并将两个药囊用导管连接于肝动脉和门静脉，药囊埋入腹部皮下，7d拆线后开始化疗，化疗时直接将药物注入或者泵入皮下药囊，使化疗药物起到局部灌注化疗作用，增加疗效，减少全身副作用。我院自1988年5月至1997年12月有113例患者进行了药囊灌注化疗，其中发生药液外渗7例，通过精心护理，达到满意效果，现介绍如下。1临床资料1.1一般资料本科113例原发性肝癌患者接受了经药囊门静脉灌注化疗，均在术后拆除缝线后开始化疗，化疗药物为表阿霉素、丝裂霉素注入，5-氟脲嘧啶持续泵入，6d为一疗程，每1～3个月进行1次。113例药囊灌注化疗中发生药液外渗7例，其中男6例，女1例，年龄47～68岁。药液外渗发生于第1次灌注化疗2例，其中1例是因为活动剧烈，1例为药囊暴裂；发生于第3次灌注1例，因导管破漏；发生于第4次3例，分别因活动剧烈、咳嗽、睡眠后移位；发生于第7次1例，因睡眠后脱出。其中6例局部红肿伴刺激性疼痛，1例局部轻度坏死。1.2化疗药囊的结构药囊由一个较小的皮下药囊和一段导管组成，药囊是由钛合金组成的腔室，上层由硅酮隔膜封闭，隔膜外层由甲基丁二烯苯乙烯形成包围层，隔膜可允许反复穿刺注药，不易渗漏。2护理2.1药物渗漏的预防2.1.1灌注化疗前须反复叮嘱患者适当保护囊体植入部位，免受外力撞击。穿刺部位须做到准确无误，对腹壁皮下脂肪丰厚的患者，囊体往往不明显，应小心谨慎。一般由有经验的护士完成这特殊的治疗。2.1.2灌注化疗时，先用生理盐水冲管，确保针头在药囊里后开始注射化疗药物。注意保护埋入式化疗囊，穿刺时需用特殊无损伤注射针。2.1.3加强穿刺针的固定，防止随体位变化而滑脱。并用腹带牢固固定注射泵于腹部，防止注射泵的来回摆动，以至牵扯穿刺针。2.1.4灌注化疗期间应严密观察患者的反应及倾听患者的主诉，如感局部明显疼痛，提示化疗药物渗漏皮下，应立即停药。化疗期间应适当限制活动，防止针头移位。2.1.5特别注意加强年老患者的巡视，因患者感觉迟钝对药物刺激的敏感性降低。护士应做到班班交接。2.1.6加强咳嗽患者治疗，以免因咳嗽振动使穿刺针脱出。咳嗽时，嘱患者双手分别按压住左、右侧腹部，往腹部中央挤压，并同时用右手的手指固定药囊穿刺处，防止因腹压急剧升高药囊脱漏。2.1.7灌注化疗完成后需用3ml肝素盐水冲管，防止导管堵塞，拔针后用碘酒棉球压针眼数秒，并用胶布固定。2.2药液渗漏后的处理2.2.1加强心理护理，患者对化疗药往往一知半解，加上局部的疼痛，渗漏于皮下后感极度恐慌，首先应稳定患者的情绪，告之患者通过及时的处理，局部症状会得到解除。注意心理诱导，消除患者不必要的紧张情绪，以免因药物渗漏产生的忧郁引起疾病的恶化。2.2.2发现渗漏后应立即停止化疗药物的泵入，并通过原通路注入解毒剂，常用的解毒剂有硫代硫酸钠(用于丝裂霉素的渗漏)或碳酸氢钠加地塞米松(用于表阿霉素的渗漏)。2.2.3急性期即拔除穿刺针，皮下积液者给予针头抽取积液，并严格注意无菌操作。取1%普鲁卡因加地塞米松局部封闭(因普鲁卡因有止痛、神经阻滞作用，地塞米松可消炎、抗过敏)，封闭范围围绕在红肿的外围。如药液渗漏排除药囊及药囊管本身的故障后，局部封闭时一定要防止损伤药囊及药囊管，以免给患者造成不必要的经济损失。局部肿胀明显者，可用50%的硫酸镁外敷，切忌热敷或理疗。因热敷使局部温度增高，代谢加快，耗氧增加，会加速组织坏死。2.2.4慢性期除予以局部用50%的硫酸镁湿敷外，并注意皮肤表面的保护，可给予喜疗双妥软膏局部反复涂抹。3～4次/d。2.2.5对皮下组织坏死者，取醋酸泼尼松、维生素B1、1%普鲁卡因药液，根据坏死部位大小每次选2个穴位，隔日封闭1次，6次为一个疗程。［1］并加强每日伤口的换药，防止坏死处感染。当药物逐渐被皮下吸收后，伤口经反复换药最终缓慢愈合，我科轻度坏死者经过2个月治疗最后恢复。对于严重的坏死者，必要时可行坏死组织切除。3体会预防教育是防止并发症的关键，埋入式药囊放置前及化疗药物注射前介绍有关知识，使患者明了化疗药物经药囊直接灌入肿瘤组织，具有局部化疗药物浓度高、用量孝疗效好、全身副反应少等优点。消除患者认为癌症是不治之症的顾虑。同时说明化疗药物渗漏于皮下对人体造成的危害性，以便及时发现和处理。我科1例患者发现化疗药物泵注过程中药物渗漏于皮下，由于没有相关的知识，患者认为和静脉输液一样，渗漏一点无关紧要，没有及时向护士反映情况，待护士再次巡视时，皮下已开始发黑，结果引起局部皮下坏死，使患者增加额外的痛苦。因此，做好预防教育非常重要。（本文编辑曹作华)作者单位：王艳慧（510010广州市中国人民解放军广州部队广州总医院华侨一区）参考文献［1］张玉英.化疗药物外渗的护理.实用护理杂志，1994，10(12)：23.住院患者使用化疗药物发生外渗应急预案反复化疗的癌症患者，其静脉通道变脆且环流差。因此施行确实的预防措施，防止抗癌药物外漏是必要的。但即使实行万全的预防措施也有可能产生血管外漏，如果不慎出现化疗药物外漏，护士应做到：1、立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。2、向皮下注入解毒剂，常用的解毒剂有：2.6%硫代硫酸钠或生理盐水。再用0.5%普鲁卡因局部封闭，即可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。3、用冰袋局部冷敷6—12小时，以便血管收缩，减少药液向周围扩散。4、避免患者局部受压，外涂湿润烧伤膏或如意全黄散外敷，对于肿胀严重的也可以与50%硫酸镁湿敷交替使用。 附件：化疗药物外渗的预防与护理.doc