问：
答： 一、流产药物的作用机制受精卵着床涉及与内膜复杂的相互作用。胚胎在排卵后的第6～10天与子宫内膜上皮接触并进入内膜基质。这些过程均依赖于孕激素的作用,孕激素在胚胎着床的过程中,调节着许多基因的转录过程。孕激素也抑制子宫收缩。用于终止妊娠的药物,能抑制孕激素的合成,拮抗孕激素的作用,诱导子宫收缩或抑制胚胎发育。二、终止早期妊娠的药物1.环氧司坦(epostane)孕激素合成抑制剂,为一种改良类固醇类分子,抑制黄体酮前体孕烯诺龙的合成。单独应用该药或结合阴道用前列腺素PGE2栓剂终止不足56天的妊娠,流产成功率为84%。该药尚未获FDA批准用于终止妊娠,故未能用于临床。2.前列腺素类药物现在常用的合成前列腺素E1复合物为米索前列醇(米索)和吉美前列素。米索价格低廉,适于室温保存,该药用于治疗和预防消化道溃疡。吉美前列素仅用于阴道给药,且价格昂贵,不耐热,需冷冻保存。硫前列酿可引起心脏并发症,如心梗和严重的高血压。前列腺素类药物的副作用发生率高,包括:疼痛、眩晕、恶心、呕吐、腹泻、寒战和皮疹。5%的妇女在使用5mg的吉美前列素时需使用阿片类镇痛剂,这使得用吉美前列素的患者需要住院而且费用高。应用米索终止妊娠失败而继续妊娠的妇女,其婴儿可能发生出生缺陷。米索可单独应用终止早孕,但副作用严重,所以常将其减量后配以米非司酮或甲氨蝶呤(MTX)终止早孕。三、与前列腺素配伍终止早孕的药物和使用1.米非司酮-抗孕激素制剂和前列腺素单独应用米非司酮,剂量为200～600mg,终止49天左右的妊娠,成功率为64%～85%。而在服用米非司酮48小时后加用米索,成功率明显提高。米非司酮的剂量与流产效果呈非线性关系。米非司酮100mg～800mg,血药浓度无明显差别,这与血浆中米非司酮的蛋白结合饱和有关。单次50mg无效,单次服用米非司酮600mg的流产成功率与分次服药3～4天效果相似。米非司酮配伍前列腺素(米索或吉美前列素)终止不足49天的妊娠,成功率为92%～98%。米非司酮配以口服难索终止50～63天的妊娠,成功率(77%～95%)低于经阴道使用吉美前列索或米索(94%～97%)。44%～70%的妇女流产发生在服米萦后4小时内。米非司酮配伍口服米索的失败率随着妊娠天数的增加而增加,而配伍吉美前列素却无此报道。米非司酮配伍前列腺素的主要副作用为阴道出血过多,但需要输血的病例很少。流产后,平均出血8～17天。妇女普遍认为,药物流产后的出血时间长于手术流产。为了缩短药物流产后的阴道出血时间,有人试图在药物流产后加用MTX或口服避孕药,但效果不佳。常见的副作用还有腹痛和宫缩痛,9%～73%的用药者需用止痛药,在单用前列腺素终止妊娠时,止痛药随前列腺素用量增加而增加。胃肠道反应为前列腺素所致。一项研究中,口服米索的胃肠道反应强于吉美前列素,但米索引起腹痛的症状较,阴道用米索的副作用轻于口服。少见的副作用还有头晕、头痛,腰痛和疲劳。子宫内膜炎的发病率低于手术流产。在服用第一次米索3～4小时后,加用第二次米索,并不能提高药物流产效果,反而增加了副作用的发生。2.MTX配伍前列腺素MTX是叶酸拮抗剂,干扰DNA合成。增殖活跃的细胞对MTX均敏感,如滋养细胞,故用MTX治疗绒毛膜癌和宫外孕等。其单独应用终止早孕的成功率低于联合使用前列腺素。流产通常发生在用药3周后。MTX配伍米索终止妊娠非常有效。MTX剂量为50mg/m2(体表面积),肌肉注射。用药3～7天后,阴道给米索800μg。这种方法终止56天以内早孕的总成功率为84%～97%。流产后阴道半均出血10～17天,有4%的妇女在流产后因出血过多需接受手术刮宫。副作用为轻度口炎和口腔溃疡,发生率为5%。3.他莫昔芬配伍前列腺素一项小样本研究报道,他莫昔芬(20mg/d,4天)配伍阴道使用米索800μg,完全流产率为92%。四、药物流产的禁忌证有肾上腺功能衰竭或严重哮喘以及长期应用糖皮质激素的妇女禁用米非司酮和前列腺素。有糖尿并严重贫血、出血性疾患或正在接受抗凝治疗的妇女慎用。35岁以上肥胖、吸烟或有其他心血管病危险因素的妇女禁用硫前列酮。应用MIX终止早孕的妇女不要应用含有叶酸的药物,因其可减弱MTX的作用。五、接受性及其他药物流产已被发达国家和发展中国家广大妇女所接受。1988年,法国开始使用米非司酮终止早孕,随后使用的有英国、中国、瑞典等,现在许多国家应用此方法。中国应用米非司酮终止早孕的妇女已超过6百万。84%应用MTX和米索终止妊娠成功的妇女及91%应用米非司酮和米索流产成功者愿意再次接受药物流产。对于妊娠超过50天的妇女,因药物流产成功率低,故愿意接受手术流产。药物流产具有安全、易被妇女接受和不需要麻醉的优点,但由于药物流产花费时间较长,需要随访次数多,且在服米索后需要在医院观察3～6小时,故遭到许多妇女拒绝。对于不足56天的妊娠妇女,在门诊服用米非司酮后,在家经阴道用米索,安全而易被接受。MTX一般在门诊给药,米索常自己回家应用。总之,药物流产和手术流产各有优缺点,药物流产比较适用于妊娠7周前,而手术流产则较适用于妊娠7周后。