问：肺动脉高压成因的有关资料，越详细越好！
答： 肺动脉高压基本概念介绍北京阜外心血管病医院荆志成徐希奇肺动脉高压（ＰＨ）目前已被列为仅次于冠心病和高血压的第三位常见心血管疾玻其主要病理生理学特征是肺血管阻力进行性升高，并逐渐引起右心衰竭。该病病因复杂，治疗棘手。我国肺动脉高压的诊治研究刚刚起步，多数临床医师对肺动脉高压的基本概念缺乏正确理解，这十分不利于我国该领域的发展。自本期开始，笔者将就有关肺动脉高压的基本概念和诊疗常规等国内临床医师常见问题，逐期进行介绍和解答。什么是肺动脉高压？在海平面状态下，如果患者静息时肺动脉收缩压超过３０ｍｍＨｇ，或肺动脉平均压超过２０ｍｍＨｇ，或活动时肺动脉平均压大于３０ｍｍＨｇ即可诊断为肺动脉高压（ＰＨ）。需要特别指出以下两点：①以上肺动脉压力值是指在海平面状态下的测量值，如果在高原地区（海拔３０００米以上）测量的肺动脉压力值达到或超过以上标准，则诊断为高原病，属肺动脉高压的特殊范畴，随后将专门介绍；②肺动脉压力虽可通过多普勒超声心动图进行估测，但按照国际肺动脉高压协会要求，凡是怀疑ＰＨ的患者，如无禁忌证，都应接受右心导管检查，右心导管是诊断和评价ＰＨ患者的金标准。什么是特发性肺动脉高压？在２００３年以前，特发性肺动脉高压（ＩＰＡＨ）被称为原发性肺动脉高压（ＰＰＨ）。由于１９９８年ＷＨＯ第二次肺动脉高压专家工作组会议停止使用继发性肺动脉高压这个诊断名称，因此，单纯应用ＰＰＨ容易在临床引起混乱，且２００１年已发现Ⅱ型骨形成蛋白受体（ＢＭＰＲ２）是部分ＰＰＨ和家族性ＰＨ的重要病因。随着该领域研究的不断深入，越来越多ＰＰＨ的病因有望明确。研究已证实，ＩＰＡＨ是单独累及肺小动脉的一类ＰＨ，并非整个肺循环的问题。因此，在２００３年第三次ＷＨＯＰＨ专家工作组会议使用ＩＰＡＨ代替ＰＰＨ。其概念是，经详细体格检查及完善实验室检查均未发现引起ＰＨ的其他系统疾病及相关线索，并且经右心导管检查发现肺毛细血管嵌压＜２０ｍｍＨｇ，即可作出ＩＰＡＨ的诊断。需要特别指出的是，ＩＰＡＨ的诊断必须要有右心导管检查资料，单纯超声心动图检查不能确诊ＩＰＡＨ。因此，重视并积极开展右心导管检查对提高我国ＩＰＡＨ的诊断水平，与国际研究接轨具有十分重要的意义。什么是新生儿持续性肺动脉高压？新生儿持续性肺动脉高压（ＰＰＨＮ）是一类应该充分引起儿科医师注意的肺血管疾病，过去曾被称为持续性肺血管闭塞、持续性胎儿循环、肺血管痉挛、新生儿肺缺血及持续性过渡期循环等。ＰＰＨＮ是由多种原因导致幼儿出生后，肺循环阻力并未相应下降，反而增加，使大部分血液仍继续经卵圆孔和动脉导管由肺循环向体循环分流，造成体循环严重低氧血症。其病因多与肺透明膜并胎粪吸入性肺炎、新生儿短暂性呼吸窘迫综合征及肺组织发育不良如肺泡毛细血管数量减少 等有关，少数患儿缺乏明确的病因。特别应引起儿科医师注意的是，ＰＰＨＮ早期如果能得到正确的诊断并给予及时有效的治疗，多数患儿的预后有望得到明显改善，甚至痊愈。许多临床医师在阅读肺动脉高压文献时，经常会遇到肺动脉高压的相关因素及特发性肺动脉高压的危险因素等概念，往往感觉难以正确理解。在此，笔者对这两个基本概念进行简单阐述。肺动脉高压的相关因素肺动脉高压的相关因素是指影响肺动脉高压发生发展的直接因素、促发因素或危险因素，这些因素本身并不是肺动脉高压的直接病因，但可通过损害肺血管或导致肺循环过度灌注，而间接导致肺动脉高压。如果能在疾病早期给予积极治疗，就可能避免肺动脉高压的发生或延缓肺动脉高压进展速度。肺动脉高压治疗原则除正规治疗肺动脉高压外，对其相关因素进行合理治疗也有助于降低肺动脉压。目前已明确的肺动脉高压相关因素主要有胶原性血管并分流性先天性心内畸形、门静脉高压、ＨＩＶ感染、药物和（或）毒物如食欲抑制剂等。其他较为少见的相关因素有Ⅰ型糖原过多症、高歇并甲状腺疾并遗传性出血性毛细血管扩张症和血红蛋白病等。特发性肺动脉高压的危险因素特发性肺动脉高压的危险因素是指当某种因素存在或暴露时，特发性肺动脉高压的发生危险增加，而适当给予干预后，就可能减少特发性肺动脉高压的发生危险。其中药物和毒物引起的特发性肺动脉高压与患者易感性有关（如存在ＢＭＰＲ２基因突变等），发病后停止接触，特发性肺动脉高压病情仍有可能继续发展。特发性肺动脉高压的危险因素分为以下３类：屹药物和毒物：其中已明确有致病作用的有阿米雷司、芬氟拉明（氟苯丙胺）、右芬氟拉明（右旋苯丙胺）及毒性菜籽油（ｔｏｘｉｃｒａｐｅｓｅｅｄｏｉｌ）等。亿有统计学意义的相关因素：其中已明确或可能的相关因素包括性别、妊娠及高血压等，其中女性特发性肺动脉高压的发病率明显高于男性。役疾病：已明确或可能的疾病有ＨＩＶ感染、门静脉高压和／或肝并胶原性血管并甲状腺疾病等。在对肺动脉高压患者进行右心导管检查时，应常规测量肺动脉阻塞压ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＡＯＰ 和肺毛细血管嵌压ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙｗｅｄｇｅｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＣＷＰ ，有时也要对肺毛细血管压ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｐｉｌｌａｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＣＰ 进行描述，了解这些指标的测量方法及临床意义对指导肺动脉高压的病理生理分类及治疗方案选择至关重要。肺动脉阻塞压的测量方法ＰＡＯＰ的测量是在右心漂浮导管检查过程中充盈球囊，阻断与其内径相同的肺动脉时所测量的压力。此时，闭塞的肺动脉下级分支以及与其相连接的毛细血管，一直到与其内径基本相同的肺静脉内均无血流流动，因此，各处压力基本平衡。在此之间的静脉病变不会对ＰＡＯＰ产生影响。肺毛细血管嵌压ＰＣＷＰ是在右心导管检查过程中不充盈气囊，导管本身直接嵌顿到与其内径相似的小肺动脉后所测量的压力。因此，ＰＣＷＰ测量的是更小肺动脉的ＰＡＯＰ。正常情况下，ＰＣＷＰ与ＰＡＯＰ相等。如果内径在导管与充盈球囊之间的肺静脉存在病变，使局部循环的阻力发生改变，虽然这种情况基本不会对ＰＡＯＰ产生影响，但是会对ＰＣＷＰ产生影响。所以，ＰＣＷＰ等于ＰＡＯＰ加上小肺静脉局部的压力，实际上的测量值应该高于ＰＡＯＰ。肺毛细血管压虽然无法直接测量ＰＣＰ，但我们既可在ＰＡＰ曲线向ＰＡＯＰ曲线过渡时产生的下降曲线上测量获得，还可通过以下公式计算：ＰＣＰ＝ＰＡＯＰ＋０．４（ＰＡＰ－ＰＡＯＰ）由于肺循环的阻力６０％来自肺动脉，４０％来自肺静脉和肺毛细血管，因而公式所设置的常数是０．４。ＰＣＰ可反映比右心导管更细肺静脉病变所产生的阻力变化。当然，如果对于肺动脉阻力所占总肺循环阻力的比例已经发生改变的肺血管疾病患者（如肺静脉闭塞症和肺栓塞患者），这个公式就不再适用。新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）北京阜外心血管病医院荆志成吴燕新生儿持续性肺动脉高压（ＰＰＨＮ）是新生儿重症监护病房中致死率和致残率都很高的疾玻美国报告的ＰＰＨＮ发病率约为１‰～５‰；而我国尚无准确流行病学资料。由于部分儿科医师尤其是基层医院儿科医师对ＰＰＨＮ缺乏必要的认识，漏诊、误诊现象屡见不鲜。笔者在此针对ＰＰＨＮ的分类、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗进行阐述。ＰＰＨＮ的临床分类目前国际上一般根据病因不同将ＰＰＨＮ分为以下３种类型：１．继发于肺实质疾病的ＰＰＨＮ：如继发于肺透明膜并胎粪吸入性肺炎及新生儿短暂性呼吸窘迫综合征的ＰＰＨＮ，肺泡氧分压降低导致肺血管收缩可能是主要的致病因素。２．影像学检查正常的ＰＰＨＮ：主要特征为临床上未发现肺实质有器质性病变。既往称其为持续性胎儿循环（ＰＦＣ）或原发性ＰＰＨＮ。３．合并肺组织发育不良的ＰＰＨＮ：如合并膈疝、肺泡毛细血管数量减少的ＰＰＨＮ。ＰＰＨＮ的发病机制目前认为ＰＰＨＮ的发病机制与下列因素有关：１．胎儿期由于子宫内动脉闭塞，迫使血液流入血管阻力较高的肺循环；２．肺血管对缺氧的反应异常，导致肺细动脉中层平滑肌细胞增生；３．部分肺泡通气不良；４．肺血管发育异常；５．血管活性物质如白介素、肿瘤坏死因子及血小板活化因子水平升高导致肺血管收缩；６．肺血管床微血栓形成；７．围生期窒息、低血糖、低钙血症、高黏血症和脓毒症等也可能在ＰＰＨＮ的发病机制中起一定的作用。ＰＰＨＮ的临床表现ＰＰＨＮ常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。患者多于生后１２小时内出现全身青紫和呼吸增快等症状，但不伴呼吸暂停和三凹征，且呼吸窘迫与低氧血症严重程度之间无相关性。吸高浓度氧后多数患儿的青紫症状仍不能改善，临床上与紫绀型先心病难以区别。约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音，系二、三尖瓣血液反流所致。当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状。心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ＳＴ－Ｔ改变；胸部Ｘ线检查可表现为心影扩大，肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。原发性肺动脉高压与特发性肺动脉高压中国医学科学院阜外心血管病医院荆志成徐希奇邓可武２００３年ＷＨＯ第三次肺动脉高压专家工作组会议对肺循环高压的诊断分类进行了修订，其中最大的变化是用“特发性肺动脉高压ＩｄｉｏｐａｔｈｉｃＰｕｌｍｏｎａｒｙＡｒｔｅｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＩＰＡＨ ”取代“原发性肺动脉高压ＰｒｉｍａｒｙＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＰＰＨ ”。目前，国内仍有许多医师在肺动脉高压的诊断和研究中使用ＰＰＨ这个概念，不利于我国在该领域的正规发展，笔者认为有必要及时对这两个概念进行解释。２００３年以前，临床上普遍采用ＰＰＨ来定义临床无明确病因的肺动脉高压。ＰＰＨ这个概念在１９５１年首次正式提出，在１９６５年，因食欲抑制剂阿米雷司投放欧洲市场而导致肺动脉高压流行后进一步受到重视。深入研究发现，减肥药相关的肺动脉高压在临床特点及病理改变方面均与ＰＰＨ相似，为此，ＷＨＯ于１９７３年在瑞士日内瓦召开了第一次肺动脉高压专家工作组会议，主要对ＰＰＨ的发病机制及治疗策略进行讨论，并总结了ＰＰＨ的临床和病理特点。１９９８年，第二次ＷＨＯ肺动脉高压专家工作组会议在法国Ｅｖｉａｎ举行，本次会议制定了肺动脉高压Ｅｖｉａｎ分类标准，根据病因的不同对肺循环高压进行规范分类，同时废除了继发性肺动脉高压这个比较模糊的诊断名称。ＰＰＨ在这次分类中被列为肺动脉高压类中的第一亚类，分为散发性和家族性两种类型。随着肺动脉高压研究领域的迅速进展，Ｅｖｉａｎ分类已不能满足临床及科研的需要。为此，ＷＨＯ肺动脉高压工作组于２００３年在意大利威尼斯召开第三次工作组会议，会议期间对肺循环高压的诊断分类重新进行修订。由于ＰＰＨ原指病因未明的肺动脉高压，而目前已发现ＢＭＰＲ２基因突变等重要病因，并且“原发性”往往需要“继发性”与之相对应，在临床应用中容易造成混乱。因此，在威尼斯肺动脉高压分类中废除了ＰＰＨ这个诊断名称，而用ＩＰＡＨ取代之，用“家族性肺动脉高压”取代“家族性原发性肺动脉高压”。总之，对ＩＰＡＨ研究的深入促使肺动脉高压分类不断更新，而分类更新也促进了肺动脉高压的基础和临床研究发展。希望国内医师了解ＩＰＡＨ和ＰＰＨ概念的区别，掌握最新的诊断分类标准，使我国在此领域的临床和研究工作更加规范。目前，全国肺动脉高压患者注册工作正在进行，欢迎遇到各种肺血管疾病患者的医生和本栏目联系，Ｅｍａｉｌ地址：ｓｕｎｘｑ＠ｃｍｔ．ｃｏｍ．ｃｎ